بررسی لزوم تشکیل جلسه برای کشف و ترسیم خطا به روش " درخت چرا چرا " در پیاده سازی کمیته ی RCA

تحلیل “چرا-چرا” (5 Whys) که بخشی از استاندارد BS EN 62740 برای RCA است، به‌دلیل ماهیت تحلیلی و تعاملی خود، به مشارکت تمامی اعضای تیم نیاز دارد. درخت خطا یا نمودار تحلیل خرابی (Fault Tree) زمانی دقیق‌تر و کامل‌تر است که از تمامی اعضای کمیته RCA بهره‌مند باشد. دلیل اصلی این موضوع جلوگیری از دید تونلی و عدم جامعیت در تحلیل است.

اگر دبیر کمیته یا تسهیلگر به تنهایی یا تنها با یکی از کارشناسان خبره، درخت خطا را ترسیم کند، چند خطر بالقوه وجود دارد:

-
دیدگاه محدود: حتی اگر تسهیلگر یا دبیر دانش و تجربه بالایی داشته باشد، باز هم امکان دارد که برخی ابعاد مشکل را نادیده بگیرد. مشارکت تمام اعضا به غنی‌تر شدن تحلیل کمک می‌کند و احتمال این‌که ابعاد مختلف خرابی و علت‌های آن پوشش داده شود بیشتر است.

-
دید تونلی: تحلیل یک‌نفره ممکن است دچار سوگیری و پیش‌فرض‌های ذهنی شود. بدون حضور دیگر اعضا، احتمال دارد که مسیری محدود دنبال شود و دلایل مهم‌تر یا ظریف‌تر نادیده گرفته شوند.

-
ارتباط ضعیف: زمانی که درخت خطا به تنهایی تهیه شود و سپس به جلسه آورده شود، احتمال دارد که اعضا با روند شکل‌گیری و دلایل انتخاب شده ارتباط برقرار نکنند یا انتقاداتی داشته باشند که نیاز به بازبینی کامل فرآیند داشته باشد. این ممکن است باعث اتلاف وقت و انرژی در جلسه نهایی شود.

-
فرصت برای بازخورد و تعامل کمتر: در جلسات RCA، تعامل و تبادل نظر بین افراد تیم بسیار ارزشمند است. این کار به تسریع فرآیند تحلیل و رسیدن به نتیجه‌ای جامع‌تر کمک می‌کند. اگر تسهیلگر یا دبیر به تنهایی درخت خطا را رسم کند، اعضا ممکن است فرصتی برای مشارکت فعال و ارائه نظرات خود نداشته باشند.

با این حال، می‌توان یک مرحله مقدماتی قبل از جلسه رسمی RCA داشت. تسهیلگر می‌تواند پیش‌نویسی اولیه از درخت خطا تهیه کند تا جلسه حضوری مؤثرتر باشد. سپس در جلسه، این پیش‌نویس با کمک اعضای تیم بهبود یافته و بررسی‌های دقیق‌تری انجام شود. به این ترتیب، ترکیبی از هر دو روش می‌تواند کارایی جلسه را افزایش دهد بدون آنکه به محدودیت‌های یک روش تکیه شود.

به‌طور کلی، بهترین روش برای جلوگیری از انحراف در مسیر تحلیل، تشکیل جلسات با حضور اعضای کلیدی است، حتی اگر بخش‌هایی از کار مانند پیش‌نویس اولیه توسط تسهیلگر آماده شده باشد.