بررسی حادثه

بررسی باید بدون سرزنش فردی و با مصاحبهٔ شاهدان انجام شود. علل مستقیم، واسطه‌ای و ریشه‌ای جدا می‌شوند تا صرفاً به خطای اپراتور بسنده نشود و گزارش نهایی باید اقدام، مسئول و مهلت اجرا را مشخص کند.